DATA PESERTA KURSUS MAHIR
DASAR 2014
1. Nama
lengkap :.....................................................................................
2. Tempat
dan tanggal lahir :.....................................................................................
3. Agama :.....................................................................................
4. Jabatan
dalam Gerakan Pramuka :.....................................................................................
5. Pekerjaan
pokok :.....................................................................................
6. Alamat
rumah :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
7. Alamat
pondok / kost
:.....................................................................................
......................................................................................
8. Alamat
sekolah :.....................................................................................
......................................................................................
9. Pengalaman
dalam Gerakan :.....................................................................................
Pramuka ......................................................................................
10. Kursus
yang pernah diikuti :
No.
|
Jenis Kursus
|
Tempat
|
Tahun
|
1.
|
|||
2.
|
|||
3.
|
|||
4.
|
11. Pendidikan
Umum :
No.
|
Pendidikan
|
Tempat
|
Tahun
|
1.
|
|||
2.
|
|||
3.
|
|||
4.
|
..................,................................................2014
Photo
3
x 4
|
(
Tanggal,tanda dan nama terang )
SURAT IZIN ORANG TUA
Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :____________________________________________
Alamat :____________________________________________
Pekerjaan :____________________________________________
Selaku Orang Tua / Wali Santri dari :
Nama :____________________________________________
Alamat :____________________________________________
Kelas :____________________________________________
Mengizinkan Putra / Putri kami Dengan Ikhlas untuk
mengikuti Kursus Pembina Mahir Tingkat Dasar Kwartir Cabang Ponorogo di
Gugusdepan Pondok Pesantren “AL-ISLAM” Joresan Mlarak Ponorogo.
Demikian surat izin ini kami sampaikan, mohon dapat
digunakan dengan sebaik-baiknya, atas segala perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
________________,
_____________________2014
(_____________________________)
Tgl, ttd, Nama Terang
………………………………………………………………………………………………….
SURAT
KETERANGAN SAKIT
Dengan ini yang bertanda tangan di bawah ini
menyatakan bahwa saya :
Nama :___________________________________
Umur :___________________________________
Alamat :___________________________________
Kelas :___________________________________
Pernah / sedang menderita sakit :
a.
_______________________________________________
b.
_______________________________________________
c.
_______________________________________________
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, mohon
dapat digunakan dengan sebaik-baiknya, atas segala perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
________________,
_____________________2014
(_____________________________)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar